заказать обратный звонок
+7 (495) 236-76-52
Пн - Пт 9:00 - 20:00, Сб 9:00 - 18:00

Функциональный запор. Диагностика и лечение

Среди множества функциональных расстройств, известных медицине, неорганическая патология пищеварительного тракта занимает особое место. В последние годы явно возрос интерес к данной проблеме, поскольку функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта  представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем
В течение ряда лет неоднократно предпринимались неуспешные попытки дать определение различным функциональным заболеваниям ЖКТ. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ, получившими название "Римских критериев II" (2000),функциональные заболевания ЖКТ характеризуются как "...вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями...", т. е. функциональные расстройства не должны включать в себя хорошо известные расстройства, являющиеся в своей основе вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы. В соответствии с ними диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий:

  • у больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии, превышающие по своей продолжительности 12 недель в течение года;
  • при обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него симптомы;
  • нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменениями частоты и характера стула (т. е. нет признаков СРК).

 

В 1992 г. Международная рабочая группа по разработке критериев функциональных расстройств предложила Римские критерии СРК, модернизированные в 2000 г. (Римские критерии II).
По крайней мере, 12 недель, необязательно последовательных, за последние 12 месяцев наблюдается дискомфорт в животе или боль, которые имеют не менее двух из трех следующих характеристик:
1. уменьшение после дефекации, и/или;
2. начало связано с изменением частоты стула, и/или;
3. начало связано с изменением формы стула.

В классификацию функциональной патологии желудочно-кишечного тракта включены следующие рубрики кишечных расстройств:

  • Функциональные кишечные расстройства (III Римский консенсус)
  • Синдром раздраженного кишечника.
  • Функциональное вздутие живота.
  • Функциональный запор.
  • Функциональная диарея.
  • Неспецифическое функциональное расстройство кишечника.

 

Диагностика функциональных запоров
Если жалобы пациента попадают под Римские критерии II, то необходимо:
в о - п е р в ы х , на первом этапе диагностического исследования исключить у него органическую патологию толстой кишки.
В о - в т о р ы х , следует исключить влияние факторов, способствующих развитию запора как симптома (особенности питания, образа жизни, прием медикаментов, болезни, нарушающие кишечный транзит и акт дефекации).
После этого первичное лечение запора у взрослых предусматривает диетическую коррекцию и прием спазмолитиков и слабительных препаратов в течение 1,5–2 мес (не менее 6 нед).
При неэффективности первичного лечения дополнительно выявляется ведущий механизм развития обстипации (второй этап исследования): медленный транзит по толстой кишке, нарушение эвакуации из прямой кишки или оба механизма.
Следует также учитывать соотношение между психологическими расстройствами и запорами. Пациенты, жалующиеся на нарушения дефекации, несмотря на нормальное время транзита и полное выведение радиомаркеров, подлежат обследованию у психиатров.

Основные принципы лечения запоров функционального характера
При Лечении хроническог запора у многих больных, источником беспокойства является и боязнь серьезного вреда от продолжительного употребления лекарств. Прежде всего при лечении пациентов с функциональными запорами следует провести просветительскую беседу о его причинах. В доступной форме необходимо убедить больного изменить образ жизни и питания, в приеме им лекарственных препаратов, корректирующих сократительную функцию толстой кишки.
Важное значение в лечении запоров имеет диета. Предпочтительны пища и питье, способные возбуждать кишечник. К ним относятся большинство холодных (в том числе подслащенных) напитков, молочнокислые продукты (кефир, ряженка, йогурты) или цельное молоко (высокая концентрация в нем солей магния облегчает дефекацию).
Подобное действие могут оказывать большинство плодов как в сыром, так и в вареном виде. Среди них первое место занимают богатые водой и растительной клетчаткой арбузы, дыни, персики, сливы, сочные яблоки, огурцы, томаты, тыквы, кабачки, морковь, свекла, капуста. Однако единых рекомендаций в отношении диеты для пациентов с функциональными запорами нет. В нашей практике встречались больные, страдавшие запорами только зимой, но были также пациенты, у которых употребление сырых овощей в каком угодно количестве не оказывало послабляющего действия. При синдроме раздраженного кишечника употребление продуктов, содержащих большое количество клетчатки, обычно усиливает боли в животе.
Использование одного диетического лечения может оказаться неэффективным при запоре вследствие подавления позывов на дефекацию. В подобных случаях лечение должно быть направлено на «обучение пациента туалету», то есть на восстановление рефлекса на дефекацию.
Наиболее эффективна методика, рассматривающая прием пищи как главный физиологический стимулятор моторной активности ободочной кишки: форсированная перистальтика толстой кишки, обеспечивающая продвижение содержимого по направлению к прямой кишке, возникает после еды и длится 30 мин.
Пациенту рекомендуют по утрам натощак выпивать 1–1,5 стакана воды: прохладной (с сахаром, лимоном, солью, медом, вареньем) или минеральной («Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славяновская»). Можно выпить настой чернослива, фруктовый или овощной сок, лимонад.
Через 30 мин после завтрака больной идет в туалет и пытается вызвать дефекацию, натуживаясь. Попытка потужиться длится 5–10 мин. Для лучшего участия в натуживании мышц брюшного пресса целесообразно бедра прижать к животу (можно поставить под ноги скамеечку) или сесть на корточки.
Дефекация облегчается, когда больной сидит на унитазе, наклонившись вперед, чтобы сильнее согнуть ноги в коленях. Значение позы при дефекации описал еще в 1888 г. Williams («postural treatment of constipation»).
Перед каждым запланирован ным актом дефекации целесообразно выполнить в течение 5–10 минфизические упражнения, способствующие стимуляции опорожнения толстой кишки: массаж живота руками или перекатывание теннисного шарика по передней брюшной стенке по часовой стрелке, сжимание и расслабление сфинктера прямой кишки, ритмичное втягивание заднего прохода и передней брюшной стенки при вдохе с быстрым выталкиванием при выдохе, ритмичное надавливание на область между копчиком и задним проходом и др. Если вызвать акт дефекации после первого приема пищи не удается, больной должен отказаться от попытки еще раз в течение дня опорожнить кишку. На следующий день он вновь выполняет все перечисленные рекомендации, дополняя их введением в прямую кишку газообразующих суппозиториев (ферролакс, кальциолакс) или свечей с глицерином. Эти препараты оказывают легкое раздражающее действие на слизистую оболочку прямой кишки и рефлекторным путем стимулируют дефекацию. Через 3–5 дней свечи отменяют. Далее пациент продолжает лечение  по восстановлению рефлекса на дефекацию. Даже у пожилых больных эта методика дает положительный результат более чем в 85% случаев в течение 8 дней. Назначение слабительных средств традиционно рассматривается как вынужденная мера. Из этого, однако, не следует делать вывод, что их, безусловно, не следует рекомендовать.
В о  п е р в ы х , есть категория больных, притом довольно многочисленная, которая не может обходиться без приема послабляющих средств. Такие больные нуждаются в коррекции подобно тому, как близорукие в очках.
В о  в т о р ы х , в настоящее время на фармацевтическом рынке появились слабительные средства, практически не вызывающие побочных эффектов даже при длительном применении.
«Золотой» стандарт лечения функциональных запоров  – лактулоза (дюфалак). Лактулоза – синтетический дисахарид (химический изомер лактозы), не встречающийся в природных условиях, состоящий из галактозы и фруктозы. В организме человека отсутствуют ферментные системы, способные расщеплять
лактулозу. Поэтому она проходит верхние отделы желудочно-кишечного тракта, не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. Механизм действия лактулозы основан на ее распаде под влиянием бактерий толстой кишки на короткоцепочечные жирные кислоты – молочную, уксусную, масляную и пропионовую. В результате, с одной стороны, подкисляется содержимое кишечника, с другой стороны, повышается осмотическое давление в толстой кишке, вода в ней задерживается, увеличивается объем содержимого, что существенно усиливает перистальтику кишечника. Одновременно возрастает объем биомассы сахаролитической микрофлоры и угнетается
рост протеолитических бактерий. Увеличивая осмотическое давление в просвете кишечника примерно в 4 раза, дюфалак обладает менее выраженным осмотическим эффектом, чем неабсорбируемые соли, увеличивающие осмотическое давление более чем в 10 раз.
Осмотический эффект при приеме лактулозы слишком мал для забора воды из организма, но позволяет несколько уменьшить ее всасывание из толстой кишки, так как касается только той фракции воды, которая может быть реабсорбирована в толстой кишке. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов – снижения рН и повышения осмотического давления – вызывает достаточный слабительный эффект.



Наши
телефоны

(495) 236-76-52